TINJAUAN FAKTOR PENYEBAB PENDING PENGAJUAN KLAIM BPJS KESEHATAN PASIEN RAWAT INAP DI RSUD BALARAJA

Della Putri Nur Istiqomah

Abstract


ABSTRACT
Background: Pending claims are a significant problem that can hinder smooth hospital operations and impact the quality of healthcare services. In January 2025, hospitals submitted 1,262 claims to the BPJS, with 178 claims pending. Purpose: This study aims to analyze pending files and identify Standard Operating Procedures (SOP) and factors causing pending BPJS Health claim submissions at Balaraja Regional Hospital. Method: This study used a quantitative descriptive method. Data collection was conducted through observation and interviews with four research informants from the assurance unit at Balaraja Regional Hospital: the head of the assurance unit, administrative staff, internal verification staff, and coding staff. Result: Research shows that although Balaraja Regional Hospital has a comprehensive claims SOP understood by staff, there is a mismatch between the procedures and actual practice. Of the 178 pending files, coding was the largest contributor, accounting for 74%, followed by administration with 17%, and medical with 9%. Furthermore, analysis using the 5M approach identified three main constraints: People, Materials, and Methods. Conclusion: Pending BPJS Kesehatan claims for inpatients at Balaraja Regional Hospital are caused by inaccurate coding, incomplete documents, lack of specific training related to INA-CBGs for some staff, and consistency constraints in the implementation of SOP.

Keywords: Pending Claim, BPJS Health, 5M.

ABSTRAK
Latar Belakang: Pending klaim merupakan masalah signifikan yang dapat menghambat kelancaran operasional rumah sakit dan mempengaruhi kualitas pelayanan kesehatan. Pada bulan Januari 2025, terdapat 1.262 berkas yang diajukan oleh rumah sakit kepada BPJS dan 178 berkas mengalami pending. Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis berkas pending dan mengidentifikasi Standar Prosedur Operasional (SPO) serta faktor penyebab pending pada pengajuan klaim BPJS Kesehatan di RSUD Balaraja. Metode: Penelitian ini menggunakan metode deskriptif kuantitatif. Pengumpulan data dilakukan melalui observasi dan wawancara dengan empat informan penelitian dari unit penjaminan RSUD Balaraja yaitu kepala ruangan penjaminan, staf administrasi, staf verifikator internal dan staf koding. Hasil: Penelitian menunjukkan bahwa meskipun RSUD Balaraja memiliki SPO klaim yang komprehensif dan dipahami oleh staf, terdapat ketidaksesuaian antara prosedur dan praktik di lapangan. Dari total 178 berkas yang mengalami pending, aspek koding adalah penyebab terbesar yaitu 74%, aspek administrasi menyumbang 17% dan aspek medis menyumbang 9%. Selain itu, analisis menggunakan pendekatan 5M mengidentifikasi tiga kendala utama, yaitu Man, Material, dan Methode. Kesimpulan: Pending klaim BPJS Kesehatan pasien rawat inap di RSUD Balaraja disebabkan oleh ketidakakuratan koding, ketidaklengkapan dokumen, kurangnya pelatihan khusus terkait INA-CBGs untuk sebagian petugas, serta kendala konsistensi pada implementasi SPO.

Kata kunci: Pending Klaim, BPJS Kesehatan, 5M.

Full Text:

PDF

References


REFERENSI Amran, R. (2023) “Prosedur BPJS dan Klaim BPJS oleh Rumah Sakit,” HEME : Health and Medical Journal, 5(2), pp. 147–154. Available at: https://doi.org/10.33854/heme.v5i2.1338. Hasbullah, A.O., Maidin, H.A. and Machmud, N.U. (2024) “Implementasi Pending Klaim BPJS Kesehatan Berdasarkan Permenkes No 26 Tahun 2021 di RS Ibnu Sina,” Journal of Aafiyah Health Research (JAHR) 2024, 5(2), pp. 199–209. Available at: https://doi.org/10.52103/jahr.v5i2.1699. Indawati, L. (2019) “Analisis Akurasi Koding Pada Pengembalian Klaim BPJS Rawat Inap Di RSUP Fatmawati Tahun 2016,” Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 7. Available at: https://jmiki.aptirmik.or.id/jmiki/article/view/105/174 (Accessed: July 17, 2025). Kurnia, E.K. and Mahdalena (2022) “Faktor Penyebab Pending Klaim Bpjs Kesehatan Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit X Periode Triwulan 1 Tahun 2022,” Prosiding Seminar Informasi Kesehatan Nasional (SIKesNas), 11(2), pp. 57–62. Available at: https://doi.org/10.59300/mjrm.v11i2.124. Maulida, E.S. and Djunawan, A. (2022) “Analisis Penyebab Pending Claim Berkas BPJS Kesehatan Pelayanan Rawat Inap Rumah Sakit Universitas Airlangga,” Media Kesehatan Masyarakat Indonesia, 21(6), pp. 374–379. Available at: https://doi.org/10.14710/mkmi.21.6.374-379. Prosiding Seminar Nasional Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 2025 50

Mulya, S. et al. (2024) “Analisis Pending Klaim BPJS Kesehatan Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi Tahun 2023,” Sehat Rakyat: Jurnal Kesehatan Masyarakat, 3(3), pp. 140–152. Available at: https://doi.org/10.54259/sehatrakyat.v3i3.3021. Noviatri, L.W. and Sugeng (2016) “Analisis Faktor Penyebab Keterlambatan Penyerahan Klaim BPJS di RS Panti Nugroho,” Jurnal Kesehatan Vokasional, 1. Available at: https://journal.ugm.ac.id/jkesvo/article/view/27473/18713 (Accessed: June 24, 2025). Oktamianiza et al. (2024) “Penyebab Pending Klaim Berdasarkan Aspek Diagnosis dan Ketepatan Kode Diagnosis,” J-REMI : Jurnal Rekam Medik dan Informasi Kesehatan, 5(4), pp. 282–287. Available at: https://doi.org/10.25047/j-remi.v5i4.4884. Permenkes RI (2013) “Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional,” Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia [Preprint]. Available at: https://peraturan.bpk.go.id/Details/129904/permenkes-no-71-tahun-2013 (Accessed: June 13, 2025). Permenkes RI (2014) “Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional,” Permenkes RI, 1(22 Jan), pp. 1–17. Available at: https://peraturan.bpk.go.id/Details/117565/permenkes-no-28-tahun-2014 (Accessed: June 13, 2025). Permenkes RI (2022) “Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis,” Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 151(2), pp. 1–19. Available at: https://peraturan.bpk.go.id/Details/245544/permenkes-no-24-tahun-2022 (Accessed: June 13, 2025). Permenkes RI (2023) “Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2023 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan,” Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia [Preprint]. Prosiding Seminar Nasional Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 2025 51

Presiden RI (2011) “Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial,” Presiden Republik Indonesia, 3(2), pp. 104–116. Available at: https://promkes.kemkes.go.id/?p=5799. Presiden RI (2016) “Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan,” Presiden Republik Indonesia, 11(1), pp. 50–56. Available at: https://doi.org/10.37631/populika.v11i1.759. Presiden RI (2021) “Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan,” Presiden Republik Indonesia [Preprint], (086146). Available at: https://peraturan.bpk.go.id/Details/161982/pp-no-47-tahun-2021 Rahayu, A.A.K., Ikawati, F.R. and Afifah, L. (2025) “Analisis Penyebab Pending Klaim BPJS Rawat Inap di Rumah Sakit X Kota Malang Tahun 2024,” Jurnal Bidang Ilmu Kesehatan, 15. Available at: http://ejournal.urindo.ac.id/index.php/kesehatan. Samandari, N.A., S, C.W. and Rahim, A.H. (2016) “Kekuatan Pembuktian Rekam Medis Konvensional Dan Elektronik,” SOEPRA Jurnal Hukum Kesehatan, 2(2), pp. 154–164. Sari, P.A. and Ratmono (2021) “Pengaruh Kemampuan Kerja, Kompensasi, Disiplin Kerja dan Pengawasan terhadap Kinerja Karyawan Pada PT. PLN (Persero) UP3 Kota Metro,” Jurnal Manajemen DIVERSIFIKASI, 1(2), pp. 319–331. Available at: https://doi.org/10.24127/diversifikasi.v1i2.611.


Refbacks

  • There are currently no refbacks.